Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония: специфика болезни

Заболевание, характеризующееся поражением легких инфекционной природы, которое возникает в течение 72 часов и позже после поступления больного в стационар, носит название нозокомиальной пневмонии. В том случае, если у пациента уже было воспаление (в инкубационном периоде), а симптомы стали появляться в больнице, то речь идет о внебольничной пневмонии.

Так же, заболевание известно под другими названиями – госпитальная и внутрибольничная пневмония. Среди всех инфекционных болезней, которые могут возникнуть в медицинских заведениях, она занимает 3 место по популярности и 1 место по возможности летального исхода. Несмотря на то что, что в стационарах постоянно проводят гигиеническую чистку в соответствии со всеми санитарными требованиями, случаи появления патологии не уменьшаются. Это связано с тем, что микроорганизмы, обитающие в стенах больницы, адаптированы к воздействию антисептических и бактериальных препаратов.

Причины возникновения госпитальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония

Госпитальную пневмонию провоцируют устойчивые микроорганизмы. К основным возбудителям внутрибольничной пневмонии относятся различные грамотрицательные бактерии:

  • синегнойная палочка (pseudomonas aeruginosa);
  • кишечная палочка (escherichia coli);
  • палочка Фридлендера (klebsiella pneumoniae);
  • палочка Пфайффера (haemophilus influenzae);
  • золотистый стафилококк (staphylococcus aureus);
  • ацинетобакторы (acinetobacter spp);
  • протей (proteus).

Как передается пневмония?

Из вышеуказанных грамотрицательных бактерий, в 30% всех случаев возбудителями выступают синегнойная палочка и золотистый стафилококк. Особенности внутрибольничной пневмонии заключаются в том, что инфицирование может пройти, как эндогенным, так и экзогенным путем. Часто болезнь диагностируют у реанимационных пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В редких случаях (менее 5%) болезнь могут вызывать вирусы гриппа А и B, а у людей с очень ослабленным иммунитетом – вирусы из семейства герпесвирусов (цитомегаловирус). Также существует ряд факторов, провоцирующих развитие заболевания у взрослых:

  1. Хронические заболевания легких (например, ХОБЛ).
  2. Длительная госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии.
  3. Послеоперационное состояние.
  4. Нарушения иммунологической реактивности.
  5. Неконтролируемая антибиотикотерапия.
  6. Проведение эндоскопических методов исследования (бронхоскопии).
Важно!!! В группу риска развития заболевания входят люди старческого возраста и люди,  злоупотребляющие табачной продукцией.

К факторам, повышающим вероятность возникновения нозокомиальной пневмонии у детей, относят: онкогематологические заболевания, продолжительную иммуносупрессивную терапию, врожденные пороки развития легких. Отмечено, что болезнь часто поражает грудничков (преимущественно недоношенных).

Классификация заболевания

Нозокомиальную пневмонию различают по срокам развития: ранняя и поздняя. Ранняя пневмония возникает в течение 5 дней после поступления пациента в больницу. Ее провоцируют возбудители, которые находились в организме больного до госпитализации (например, золотистый стафилококк или палочка Пфайффера). Такая форма пневмонии протекает значительно легче, поскольку возбудители имеют чувствительность к большинству антибактериальных препаратов.

Поздняя пневмония проявляется только спустя 5 дней больничной терапии. Ее развитие провоцируют госпитальные штаммы, к которым относятся ацинетобакторы и синегнойная палочка. Они проявляют устойчивость к антибактериальным препаратам, что доставляет проблемы в лечении.

Исходя из причин, способствующих развитию заболевания, выделяют аспирационную,  вентилятор-ассоциированную и послеоперационную пневмонию. Аспирационная форма возникает у людей с цереброваскулярными расстройствами, вентилятор-ассоциированная у больных на ИВЛ, а послеоперационная у обездвиженных больных, которые ранее перенесли серьезные операции. В большинстве случаев встречаются смешанные формы, что значительно ухудшает течение болезни. По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую форму заболевания.

Клиническая картина больничной пневмонии

Симптомы пневмонии

В зависимости от причин, способствующих возникновению болезни, и вида самого возбудителя воспаления легких, симптомы болезни могут проявляться немного по-разному. В целом, они схожи с проявлениями. Чаще всего у больных нозокомиальной пневмонией отмечают следующие признаки:

  • повышение температуры тела (до 38-39оС);
  • усиление кашля;
  • болезненное учащенное сердцебиение;
  • нарушение сознания (обмороки);
  • появление одышки;
  • болевые ощущения в области грудной клетки;
  • симптомы интоксикации;
  • выделение большого количества мокроты;
  • общая усталость и недомогание.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания

При появлении характерных симптомов нозокомиальной пневмонии, необходимо срочно обратиться за помощью к специалисту. Первичная диагностика включает полный сбор анамнеза и физикальное обследование. При пневмонии во время аускультации с помощью стетоскопа врач отмечает сильные хрипы, а во время перкуссии – тупой перкуторный звук.

Среди инструментальных способов диагностики предпочтение отдают рентгенологическому исследованию и компьютерной томографии. С помощью рентгенографии можно заметить проявление новых инфильтратах на рентгеновских снимках грудной клетки. Но бывают ситуации, когда рентгенографического исследования недостаточно, чтобы увидеть инфильтраты (рентгенограмма не всегда показывает мелкие очаги воспаления). Это связано с тем, что на снимке видны признаки оттека, когда объем жидкости превышает более 30%. Так же, чувствительность обследования может понизить излишняя растянутость легких, связанная с ХОБЛ и ИВЛ.

Неточность исследования заключается и в том, что не всегда инфильтрат указывает на восполнение, вызванное инфекцией. Легочные инфильтраты могут образовываться в следствие паталогических процессов (ателектазом). Согласно статистическим данным, более 35% инфильтратов, выявленных у пациентов в стационаре, имеют неинфекционную этиологию. Компьютерную томографию назначают в ситуациях, когда рентгенографическое исследование не подтвердило нозокомиальную пневмонию, но характерные симптомы заболевания присутствуют.

Анализ крови при воспалении легких

Для постановки достоверного диагноза назначают ряд дополнительных обследований. Высокой эффективностью обладают лабораторные и микробиологические исследования:

  1. Посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.
  2. Общий анализ крови. При внутрибольничной пневмонии у пациента будет зафиксирован лейкоцитоз. Отмечен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что связано с высоким содержанием палочкоядерных нейтрофилов.
  3. Общий анализ мокроты. В гнойной мокроте содержатся клетки воспаления — полиморфноядерные лейкоциты. Этот анализ позволяет выявить типичного возбудителя нозокомиальной пневмонии.
  4. Микроскопия окрашенных по Граму препаратов мокроты.
  5. ПЦР-исследование. С его помощью можно определить тип возбудителей (исключить другие формы пневмонии).
Важно!!! В некоторых случаях врачи прибегают к эндоскопическим методам обследования. Пациентам могут проводить бронхоскопию. Это исследование заключается в осмотре слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа.

Лечение и профилактика нозокомиальной пневмонии

Антибиотики при пневмонии

Лечение внутрибольничной пневмонии проводят комплексно, сочетая несколько методов. Антибактериальная терапия – основной метод лечения, но очень часто он предоставляет сложность из-за того, что многие микроорганизмы проявляют устойчивость к большинству видов антибиотиков. Выбор правильного антибактериального препарата играет значимую роль в лечении заболевания.

Перед началом лечения пациента направляют в конкретное отделение (в зависимости от его состояния). Пациентов с легкой степенью тяжести, не имеющих факторов риска, отправляют в терапевтическое отделение, пациентов со средней степенью тяжести и с факторами риска – в пульмонологическое отделение. Если у пациента тяжелая форма и присутствуют факторы риска – его направляют в реанимационное отделение.

На основании диагностических исследований подбирают антибактериальные препараты. Например, для устранения воспаления, вызванного кишечной палочкой, используют цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефтазидим). Первое время для более высокой эффективности препараты вводят внутривенно, со второй недели – перорально. В том случае, если анализы не выявили конкретного возбудителя, применяют антибиотики широко спектра действия (к примеру, сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов). Общий курс лечения антибиотиками – 2-3 недели.

Помимо антибактериальной терапии пациентам проводят санацию дыхательных путей. Она показана для очищения верхних дыхательных путей от скопившегося паталогического содержимого, чтобы больному стало легче дышать.

В качестве профилактики нозокомиальной пневмонии врачи советуют соблюдать санитарно-гигиенический режим (антисептика рук, уход за полостью рта) и осуществлять своевременное лечение очагов воспаления. Здоровый образ жизни (занятие спортом, отказ от курения) снижает риск возникновения болезни. Нозокомиальная пневмония — это серьезное заболевание, которое является основной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций, поэтому требует незамедлительного лечения.

Ссылка на основную публикацию